Wniosek o urlop wychowawczy – wzór

15 maja 2015

Przykład wniosku o urlop wychowawczy

Toruń, 14 listopada 2015

Krystyna Katarzyna Milanowska
ul. Kolorowa 10/3
87-100 Toruń
Specjalista do spraw mieszkaniowych
(imię, nazwisko, adres zamieszkania, zajmowane stanowisko)

 

Przemysław Makara i wspólnicy Sp. Z o. o.
ul. Warszawska 15/11
87-100 Toruń
(nazwa pracodawcy)

 

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

 

Zgodnie z artykułem 182 Kodeksu Prawnego zwracam się z uprzejmą prośba o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem: Wojciechem Radosławem Milanowskim urodzonym 12 listopada 2014 r.
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
W wymiarze czasu, jednego roku, tj. 52 tygodni od dnia 20. 10. 2015r. do dnia 20. 10. 2016r. Oświadczam, że dotychczas nie korzystałam z urlopu wychowawczego na wymienione powyżej dziecko. Oświadczam również, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty. Jednocześnie oświadczam, że z urlopu wychowawczego w tym samym czasie nie będzie korzystał ojciec dziecka Michał Maksymilian Milanowski, zamieszkały 87-100 Toruń przy ulicy Kolorowej 10/3.
(imię i nazwisko drugiego rodzica, adres)

Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego we wskazanym przeze mnie okresie czasu, kserokopię odpisu skróconego aktu urodzenia Wojciecha Radosława Milanowskiego, a także oświadczenie o nie posiadaniu w tym okresie czasu prawa do innych ubezpieczeń.
 

Krystyna Katarzyna Milanowska
(podpis pracownika)

 
 
OŚWIADCZENIE
ojca (opiekuna) / matki (opiekunki) dziecka*

Ja, niżej podpisany Michał Maksymilian Milanowski oświadczam, iż nie zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego na dziecko Wojciecha Radosława Milanowskiego przez okres jednego roku od dnia 20. 10. 2015r. do dnia 20. 10. 2016r. wskazany we wniosku drugiego rodzica (opiekuna) dziecka Krystyny Katarzyny Milanowskiej.
 

Michał Maksymilian Milanowski
(podpis ojca/opiekuna lub matki/opiekunki)

* niepotrzebne skreślić